실증기업 대표의 참여의사 확인서
과 제 명
실증기업		총괄책임자
참여연구원	◯◯◯◯(홍길동), ◯◯◯◯(이순신)
위의 항공부품설비공정개선지원 과제 수행을 위하여 제출한 산업기술혁신사업 계획서의 사업내용 및 수행기관 간 상호 신뢰를 통한 공동 과제 수행에 동의하며, 본 과제가 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 산업기술혁신사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 기반조성사업에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용조회 및 과제 관리를 위한 개인정보 활용에 동의합니다. 2020년 월 일 (기업명) (대표자) (총괄책임자) (인) (인)

※ 법인업체인 경우는 (법인)인감, 개인업체인 경우는 개인인감, 직인을 각각 날인

※ 총괄책임자, 실증기업 책임자도 서명 날인하여야 함

과제 참여자의 개인정보·과세정보 이용·제공 동의 및 청렴서약서
구분
세부기술
과 제 명
사업기간				2020.10.1. ~ 2027.12.31.
기업명							대표/대표이사
총괄책임자							실무자
	성명		직위		주민등록번호			국가연구개발사업 전체 참여율 (신청과제 포함)				자필서명
			총괄책임자
			참여연구원
			참여연구원
	수행기관 동의란
	수행기업명					법인번호 (개인사업자는 사업자번호)			법인 날인 (개인사업자는 대표자 서명)
	위의 과제수행을 위하여 제출한 산업기술혁신사업 계획서의 사업내용 및 수행기관 간 상호 신뢰를 통한 과제 수행에 동의하며, 본 과제가 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 산업기술혁신사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용조회 및 과제 관리를 위한 개인정보 활용에 동의합니다. 1. 본인은 산업통상자원부 또는 전담기관이 산업기술혁신사업과 관련하여 「개인 정보 보호법」제18조, 「국세기본법」제81조의13 등에 따라 보호되고 있는 다음의 개인정보 및 과세정보를 수집･이용･제공하는 것에 동의합니다. ① 수집·이용 목적 가. 과제의 선정에 관한 사무 : 연구개발과제 평가위원 제외(제척, 기피)대상 확인, 참여제한, 채무불이행, 1인당 과제참여 수 제한 초과여부, 기타 선정평가 절차를 위한 사전지원제외 대상 여부의 확인 나. 협약의 체결·변경 및 연구개발결과의 평가에 관한 사무 다. 사업비 정산에 관한 사무 : 사업비 지급 및 사업비 사용의 적법･적정성관리 라. 국가연구개발사업의 참여제한, 사업비 환수 및 제재부가금 부과에 관한 사무 마. 기술료 징수 및 관리에 관한 사무 바. 연구부정행위의 검증 및 조치에 관한 사무 ② 수집·이용하려는 개인정보의 항목 이름, 주민등록번호 또는 여권번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 지급기준 정보(연봉, 월 수령가능금액 등), 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보, 전자세금계산서 취소･변경 정보 등 연구개발비 사용 적법성 여부를 확인하기 위한 과세정보(연구개발비 심사에 필요한 과세정보에 한함) 등 2. 본인은 산업통상자원부 또는 전담기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 수집·이용 목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법 제11조의2제2항, 제3항, 제4항, 산업기술혁신촉진법 제11조의2, 국가연구개발사업의 관리 등에 관한 규정 제12조의4, 제25조, 과세기본법 제81의13제1항제7호 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것에 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보 및 과세정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 청렴서약 본인은 산업통상자원부 및 한국산업기술진흥원이 주관하여 시행하는 출연지원 사업의 연구과제에 선정되어 연구개발을 수행함에 있어 신의성실의 원칙에 입각한 상호 신뢰를 바탕으로 다음 사항을 준수할 것을 선언합니다. 1. 본 연구과제의 목표를 효율적으로 달성하기 위해 최선을 다하고, 관련 규정 및 지침이 정하는 절차와 방법에 따라 연구과제를 성실히 수행하겠습니다. 2. 공정한 연구 수행을 저해할 수 있는 청탁, 알선, 금품이나 향응의 요구 및 제공 등 일체의 부정한 행위를 하지 않겠습니다. 3. 긍지와 자부심을 가지고 연구비를 깨끗하고 투명하게 사용하고 윤리경영에 앞장서 국민으로부터 신뢰받는 청렴한 R&D를 수행하겠습니다.
				2020. 00. 00
	기업명						대표자			대표자명			(인)
경남테크노파크원장 귀하

※ 전체 참여율에는 본 과제를 포함한 정부출연사업의 개별 인건비 참여율을 기재하여야 함

※ [개인정보 이용 동의 및 청렴서약]란에는 본인이 직접 서명하여야 합

※ 참여연구원 1명 당 1장의 확인서를 날인하거나, 참여연구원 모두가 1장의 확인서에 날인하는 것 중 선택 가능하며, 수행기관별로 제출 가능

※ 본 동의서는 대한민국 국민은 물론, 외국인의 경우도 제출하여야 함

※ 외국인의 경우 주민등록번호를 외국인등록번호로 대체 가능하며 외국인등록번호 미부여자는 주민번호 기입 생략가능

연구시설 / 연구장비 활용계획서

시설 / 장비명		(국문)
		(영문)
연구장비분류		대분류					중분류
모델명
제작국가					제작사
공동활용 여부		단독활용( ) 기관내부와 공동활용가능( ) 기관외부와 공동활용가능( ) 협의후 결정( )
장비 개요	원리 및 특징
	주요사양
	사용용도 (활용방안)
활용 계획	수요예측 및 활용빈도
	운영비 확보 방안
	전담인력 확보 방안
	유지보수 방안
	기타
동일기관 내 동일/유사 장비 보유현황		동일/유사장비명		관리부서		취득일시		공동활용 가능여부
								활용불가( ), 제한적 활용( )

※ 사업계획서에서 제시된 활용 장비 중 3천만원이상(부가세포함)인 장비에 대해서 작성함

(모듈화된 연구시설장비는 사용모듈 전체 구입가 기준임)

※ 연구 장비 분류는 ‘산업기술혁신사업 공통운영요령 <별표2> 연구 장비 분류체계’ 참조

[참고]

연구시설 / 연구장비 활용계획서

시설 / 장비명		(국문)	고성능 패킷 캡쳐 리플레이 시스템
		(영문)	High Performance Packet Capture & Replay System
연구장비분류		대분류					중분류
모델명		IS4010E
제작국가		한국			제작사		시스메이트
공동활용 여부		단독활용( ○ ) 기관내부와 공동활용가능( ) 기관외부와 공동활용가능( ) 협의후 결정( )
장비 개요	원리 및 특징	10 Gbps (9.95 Gbps) 성능으로 패킷을 캡쳐하고 분석할 수 있는 하드웨어 기반 시스템 추가적으로 패킷 샘플링, 패킷 전송, GPS 타임스탬프 기능 지원
	주요사양	10 Gbps POS Monitoring Interface (extensible OC-192c fiber, PPP/HDLC layer 2) PCI-Express 8x Bus Interface (PCI-Express 8x bus speed, Higher packet DMA) Hardware-based Packet Capturing Engine
	사용용도 (활용방안)	실제와 유사한 네트워크 테스트베드에서 Real Time으로 Wired Speed상에서 패킷을 생성해 내고 명확한 문자로 표현되는지의 검증과 지속적인 테스트를 통하여 패킷 검증 효과의 극대화를 실현할 수 있어, 실제 네트워크에 거의 유사한 네트워크 환경에서 본 연구의 검증 작업이 가능하게 되는 효율성을 가질 수 있다.
활용 계획	수요예측 및 활용빈도	년평균 가동율 60% [(24시간X52주) / (40시간X52주)] 이상
	운영비 확보 방안	해당 사항 없음
	전담인력 확보 방안	해당 사항 없음
	유지보수 방안	판매 업체로부터 지속적으로 유지보수가 가능하고, 판매 업체의 전담 인력 활용으로 과제를 수행하면서 요구되는 기술 지원을 받을 수 있다.
	기타
동일기관내 동일/유사 장비 보유현황		동일/유사장비명		관리부서		취득일시		공동활용 가능여부
		PLS-1000		지식정보보안연구부		2006		활용불가( ), 제한적 활용( ○ )
		한국전자통신연구원 정보보호연구단에서는 현재 구매하고자 하는 패킷 수집 시스템과 유사한 사양의 네트워크 기반 수집 장비를 보유하고 있지만, 본 과제에서 요구되는 고성능에는 부족한 사양임

신용상태 조회 동의서
	사 업 명	항공부품 설비·공정개선 지원사업
	과 제 명
	기 업 명
	과제 수행과 관련한 재무건전성의 확인을 위하여 주관기관의 대표자에 대하여 정부출연금 지급전 및 산업통상자원부장관이 필요하다고 판단되는 경우 신용상태를 조회함에 동의합니다.
	2020년 월 일 기 업 명 (인) 대 표 자 (인)
	경남테크노파크원장 귀하

* 해당양식 작성 후 스캔, 그림파일 등으로 업로드

참여기업 자료제공 확약서

(재)경남테크노파크에서 시행하는『항공부품 설비·공정개선 지원사업』에 참여한 당 사는 다음과 같은 내용에 성실히 임할 것을 확약합니다.

다    음

1. 참여기업은 해당 사업 수행 후 매출 및 신규고용 등 지원성과에 대해서

협약기간을 포함하여 향후 5년간 자료를 제공한다.

2. 산업통상자원부 및 전담기관, 주관기관 등 사업 지원을 통한 성과

분석·관리·활용 등의 목적을 위해 자료 제출 요청 시 성실히 임한다.

2020.  00.  00.

업체명 :

대표자 :             (인)

(재)경남테크노파크 원장 귀하

주요생산품 및 관련산업코드 확인서

(공장등록증이 없는 기업만 작성하여 첨부하시기 바랍니다.)

주요생산품 및 한국표준산업분류코드 확인서
기업 현황	회사명 (사업자등록번호: ) (전화번호: )
	대표자 성명					생년월일(법인등록번호)
	대표자 주소(법인 소재지)
업종현황	주요생산품				종업원 수
					그외 생산품
	업종 (한국표준산업분류코드)		첨단업종 (적용범위)				인증번호 (벤처기업/ISO/QC 등)
관계 현황	주요관계사(납품처)				주요관계사와의 연간매출액
					그외 관계사(납품처)
당사는 한국표준산업분류코드(9차개정)에 따라 상기 업종분야에 대한 제품(또는 기술)을 생산(또는 개발)하고 있음을 확인합니다.
년 월 일
대표이사				(서명 또는 인)
(재)경남테크노파크원장		귀하

[붙임 2-6] 관련산업코드 확인서

산업명		코드	산업분류명	비고
항공 산업	핵심코드	22241	운송장비 조립용 플라스틱제품 제조업
		26224	전자부품 실장기판 제조업
		31311	유인 항공기, 항공 우주선 및 보조장치 제조업
		31321	항공기용 엔진 제조업
		31322	항공기용 부품 제조업
	연관코드	22249	기타 기계·장비 조립용 플라스틱제품 제조업
		25122	금속탱크 및 저장용기 제조업
		25123	압축 및 액화 가스용기 제조업
		26295	전자감지장치 제조업
		31312	무인 항공기 및 무인 비행장치 제조업

전용공간 확보 계획서
구분
세부기술
과 제 명
사업기간
기업명					대표/대표이사
총괄책임자					실무자
	위의 사업수행을 위한 주관/참여기관장과의 협약서 및 사업계획서의 사업내용에 동의하고, 본 사업의 수행을 위한 전용공간을 산업기술혁신사업 관계법령에 의거하여 제공할 것을 확약하며, 이를 이행하지 않을 경우 협약의 해약, 참여제한 등의 제재조치를 감수할 것을 확약합니다.
	구분			내역
	전용공간 내역
	자가 및 임대여부			자가 ( )		임대 ( )
	주소 및 위치
	전용공간 면적			( m2)
	전용공간 면적당 단가			( m2)당 원
	[붙임] 1. 전용공간 전체 및 내부를 촬영한 컬러사진 1부. 2. 면적당 단가를 증명할 수 있는 서류 1부.(세무서나 등기소 발행분) 3. 전용공간 도면 1부.
			2020. 00. 00
	기업명	기업명			대표자		대표자명		(인)
					책임자		총괄책임자명		(인)
경남테크노파크원장 귀하

신청 자격 적정성 확인서

구분
세부기술
과 제 명
검토 내용		해당有	해당無
□ 참여제한 여부 ▸ 기업, 기업대표/대표이사, 총괄책임자 및 참여연구원이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?		( )	( )
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 경우 부도상태인가?		( )	( )
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가? (단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다)		( )	( )
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가? (단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다)		( )	( )
▸ 파산 ․ 회생절차 ․ 개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)		( )	( )
▸ 사업개시일이 3년 이상된 기업의 경우 최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인가? (단, 기업신용평가등급 중 종합신용등급이 'BBB' 이상인 경우, 기술신용평가기관(TCB)의 기술신용평가 등급이 “BBB” 이상인 경우 또는 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업인 경우, 또는 산업기술혁신사업 공통 운영요령 제2조제9의6호의 산업위기지역 소재 기업은 예외로 함) ⇨ 이때, 사업개시일로부터 접수마감일까지 3년 미만인 경우는 해당 결산만 적용 ※ 상기 부채비율 계산시 한국벤처캐피탈협회 회원사 및 중소기업진흥공단 등 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관으로부터 최근 2년 간 대출형 투자유치(CB, BW)를 통한 신규차입금은 부채총액에서 제외 가능 ※ 상기의 신용등급 ‘BBB’에는 ‘BBB+’, ‘BBB’, ‘BBB-’를 모두 포함함		( )	( )
▸ 기업의 경우 최근 회계연도 말 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?		( )	( )
▸ 외부감사 기업의 경우 최근 회계연도 말 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정” 인가?		( )	( )
□ 국가연구개발사업 동시 수행 과제 수 제한 제도 초과, 성실수행 과제 이력 누적 해당 여부
▸ 기업의 경우 산업부 소관 사업의 동시수행 과제수가 사전지원제외 사항에 해당 하는가? (중소기업 최대 3개, 중견기업 최대 5개)		( )	( )
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?		( )	( )
검토 내용		해당有	해당無
□ 국가연구개발사업 기 지원 여부 ▸ 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와의 중복 되는가?		( )	( )
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 기업, 대표/대표이사, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는 가?		( )	( )
□ 국가연구개발사업 동시 수행 과제 수 제한 제도 초과, 최소 참여율 여부 등
▸ 총괄책임자로 과제수행은 최대 3개, 참여연구원으로 최대 5개를 초과하였는가?		( )	( )
▸ 신청과제의 총괄책임자 및 참여연구원이 협약 월을 기준으로 국가연구개발사업 과제 및 기관 고유 사업에 참여하는 비율을 포함하여 총 과제 수행 참여율이 100%를 초과 하였는가?		( )	( )
▸ 신청과제의 총괄책임자 및 참여연구원이 신청과제의 참여율이 10% 이상인가?		( )	( )
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2020년 월 일 기업명 : 대표자 : (인)

※ 해당 有 또는 해당 無에 √표