# 첨부 4

실적 증명원

신 청 인	업체명(상호)				대 표 자
	영업소재지				전 화 번 호
	사업자번호				조달청등록번호
	증명서용도				제 출 처
	계약범위 및 기준 (면적, 금액 등)
계약이행 실적내용	계 약 명				계 약 분 야
	계약개요
	계약번호	계약일자	계약기간 (이행기간)	계약금액 또는 계약면적			이행실적 (금액또는면적)			비고
							비율		실적
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화: )
	주 소 : (FAX : )
	발급부서 :					담당자:
註) ① 계약이행실적은 입찰 공고 시에 제시한 계약범위 및 기준(면적, 금액 등) 등이 조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 합니다. ② 이행 실적란은 기재후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 합니다. ③ 수행중인 사업에 한하여 계약서 사본 1부.