<서식1>

기술사업화 유공자 포상 신청서(개인)

접수번호			접수일자	2014년 월 일

포상분야	□기술거래□평가 □기술금융 □기술사업화 □지원기관

성 명	(한글)		연락처(휴대폰)
	(영문)		E-Mail
주민등록번호	-		나이		만 세
집 주 소	(우편번호)
직장주소	(우편번호)
소속(직업)		직위(직급)		근무기간(수공기간)
				년 월(총 개월)

학력 사항	수학기간	학교명	전공	학위
경력 사항	근무기간	소속(직업)	직무	직급

과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창 기록)	년 월 일	종류(내용)

상기 내용으로 기술사업화 유공자 포상을 신청합니다.

붙임 : 1. 공적조서, 2. 정보이용동의서, 3. 기관추천서, 4. 공적 증빙자료

2014 년     월     일

신청인                 (인)

신청기관 대표자 또는 확인자                 (인)

한국산업기술진흥원 원장 귀하

<서식1-2>

기술사업화 유공자 포상 신청서(기업)

접수번호			접수일자	2013년 월 일

포상분야	□기술사업화

업체(기관)명				대표자명
사업자등록번호				주민등록번호	-
산재보험성립번호				홈페이지주소
설립일자				자본금	백만원
주생산품목			종업원수	명	기술개발인력	명
소재지	본사	(우편번호)
	공장	(우편번호)

사업장규모	대지(㎡)	건물(㎡)	소유구분
			자가, 임차

기업구분	□대기업 □중견기업 □중소기업 □벤처기업 □연구소
구분	매출액	수출액	연구개발비	비고
2011년
2010년
2009년

연 락 처	담당자		E-Mail
	전 화		팩 스

상기 내용으로 기술사업화분야 유공자 포상을 신청합니다.

붙임 : 1. 공적조서, 2. 정보이용동의서, 3. 사업자등록증, 4. 공적 증빙자료

2013년     월     일

신청업체(기관)명                대표자           (인)

한국산업기술진흥원 원장 귀하